• Toute agression chronique du foie induit une cicatrice fibreuse appelée fibrose.

La fibrose désorganise l'architecture du foie à la fois sur le plan anatomique et fonctionnel. Le stade le plus évolué est la cirrhose qui est la condition conduisant à la plupart des complications des maladies chroniques du foie : hypertension portale avec des hémorragies par rupture de varices œsophagiennes et ascite (épanchement liquidien dans la cavité abdominale) et cancer primitif du foie appelé carcinome hépatocellulaire.

Il y a plusieurs types de fibrose hépatique selon son origine au sein du lobule : 

• Périsinusoïdale, développée autour des capillaires sinusoïdes (figure 20).
• Porto-septale, développée à partir des espaces portes (figures 21 & 22).
• Centro-lobulaire, développée autour de la veine centrolobulaire (figure 23).

La principale fibrose développée au cours des maladies hépatiques chroniques d'origine virale ou alcoolique est la fibrose porto-septale qui forme des ponts de fibrose (figure 21).

Figure 20 : Fibrose péri-sinusoïdale (schéma)

Figure 21 : Fibrose porto-septale (schéma tridimensionnel)

Figure 22 : Fibrose porto-septale au stade de cirrhose (schéma d'une coupe)

 

Figure 23 : Fibrose centro-lobulaire (au centre) et porto-septale (en périphérie) au cours d'une maladie alcoolique du foie.

• Il est nécessaire d'évaluer la présence de la fibrose du foie car c'est la principale conséquence lésionnelle de toute agression chronique du foie en terme de gravité ou de pronostic.
• On mesure également depuis peu les aspects quantitatifs de cette fibrose. Cela permet d'évaluer le degré de sévérité de la fibrose et de comparer le degré de sévérité de la fibrose par exemple en fonction du temps chez un même patient ou entre deux groupes de traitement au cours d'un essai thérapeutique.
  

• Dès lors que l'on suspecte le diagnostic de maladie chronique du foie, on doit évaluer la présence et, si possible, le degré de la fibrose hépatique par l'une des techniques précédentes.
• On doit également évaluer la fibrose hépatique au cours de l'évolution naturelle pour apprécier la progression qui est très variable d'un patient à l'autre (figure 24) et peut varier au cours du temps chez un même individu (figure 25). On peut évaluer également l'effet d'un traitement.
• Le rythme dépend de la technique utilisée et de la cause. 
• Par exemple, au cours de l'hépatite chronique C, la conférence de consensus a recommandé un intervalle de 3 ans entre deux PBH mais des données plus récentes suggèrent que cet intervalle ne devrait pas être inférieur à 5 ans.
• Pour les méthodes non-invasives, comme les tests sanguins ou l'élastométrie impulsionnelle, il n'y a pas de recommandation officielle mais, en pratique, on constate que l'intervalle est d'un an, en règle générale.

Figure 24 : Différents types de progression de la fibrose hépatique au cours de l'hépatite C.

Figure 25 : Probabilité de progression de la fibrose : 4 phases de vitesse différentes au cours de l'hépatite C chez un même individu.

• La meilleure connaissance de la physiopathologie de la fibrogénèse hépatique permet maintenant de concevoir des traitements à visée physiopathologique, alors que jusqu'à présent, le traitement de la fibrose hépatique restait limité au traitement incertain de sa cause. Cinq niveaux d'action peuvent théoriquement être envisagés, en sachant que les substances actuellement utilisées ou en cours d'expérimentation ont souvent des impacts multiples plus ou moins bien définis. Ces différents niveaux d'action sont : 
  • Prévention de la fibrose par réduction de la nécrose hépatocytaire et/ou biliaire par des substances cytoprotectrices. 
  • Réduction de l'activation des cellules stellaires.
  • Neutralisation de certaines cytokines (TGF, PDGF, TNF).
  • Inhibition de la synthèse ou de l'assemblage de la matrice extra-cellulaire.
  • Augmentation de la dégradation de la matrice extra-cellulaire.
• Cependant, si de nombreuses substances ont été étudiées à ce jour, leur effet bénéfique a surtout été démontré pour l'interféron (figure 26) et reste en grande partie à confirmer pour les autres (figure 11).

Figure 26 : Effet du traitement anti-viral sur des hépatites chroniques C au stade de cirrhose (F4).

 
Figure 2

Figure 27 : Anti-fibrosants hépatiques potentiels les plus prometteurs.

Moins la fibrose est développée, plus elle est réversible soit après arrêt de la cause soit après traitement de celle-ci (anti-fibrosant). Ainsi, classiquement, on considérait que la cirrhose était irréversible.

Cependant, le concept de réversibilité de la cirrhose est connu depuis plus de 35 ans. Depuis le début des années 2000, l'avènement de traitements efficaces dans les hépatites chroniques virales B et C a montré que plus le traitement anti-viral était efficace, plus forte était la régression de la fibrose (figure 26).

La réversibilité de la cirrhose a été décrite après traitement étiologique de maladies de causes diverses : hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive, hépatite auto-immune, hémochromatose secondaire à la thalassémie, maladies métaboliques de l'enfance dont la galactosémie ainsi que les cirrhoses biliaires secondaires après levée de l'obstacle. Le devenir des lésions est mal connu (figure 28) et on admet que seules les cirrhoses peu évoluées sont parfaitement réversibles.

Figure 28 : Possibilité de réversion des lésions au cours de la cirrhose.